Επώδυνος ώμος / Σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής

Το 1972, για πρώτη φορά εισήχθη ο όρος “Σύνδρομο προστριβής” στη βιβλιογραφία, περιγράφοντας το μηχανικό αποτέλεσμα τριβής των τενόντων του ώμου (στροφικό πέταλο), υπό του ακρώμιου, ιδιαίτερα όταν το χέρι ανυψώνεται εμπρός, ψηλά και σε εσωτερική στροφή. Θα περιγράφαμε 3 κλινικές παρουσίες του συνδρόμου.

1η μορφή: αφορά νέους έως 25 ετών, με εικόνα οξείας φλεγμονής, οίδημα, εσωτερικό αιμάτωμα των τενόντων, με συνήθη την αναστρέψιμη με συντηρητική αγωγή.

2η μορφή: συνήθως προσβάλλει άτομα 25-40 ετών, όπου στα παραπάνω προστίθεται εικόνα τενοντίτιδος, ίνωσης των ιστών και εργώδης συντηρητική αγωγή, με συχνή την επεμβατική αποκατάσταση.

3η μορφή: αφορά τους άνω των 40 ετών και αφορά εξέλιξη της φάσης 2, με μηχανική διαταραχή των τενόντων, αλλαγές στον υπακρωμιακό χώρο με οστεόφυτα στο ακρώμιο, και αυξημένη ανάγκη ακρωμιοπλαστικής.

ΚΟΙΝΟ ΑΙΤΙΟ είναι η προστριβή των τενόντων του στροφικού πετάλου σε άλλοτε άλλο βαθμό κάτω από το ακρώμιο, που οδηγεί σε εκφύλιση και ρήξεις στους τένοντες.

ΜΗΝ ΣΥΝΓΧEΟΥΜΕ τις ρήξεις των τενόντων του ώμου που συμβαίνουν σε πιο μεγάλους ασθενείς, με το σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής που προκαλεί ρήξεις στους τένοντες σε όσους καταπονούν το χέρι σε επαναλαμβανόμενες κινήσεις κάμψεως του άνω άκρου, που προκαλούν πτωχή αιμάτωση στους τένοντες, αυξημένες πιέσεις, και έχουν διαφορετική αιτιολογία και θεραπεία.

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ

 Η ελάχιστη επαφή μεταξύ των 2 οστών του ώμου επιτρέπει πολύ μεγάλο εύρος κίνησης της άρθρωσης, που ελέγχεται από πολύπλοκα στρώματα μυών, συνδέσμων, τενόντων και μαλακών μορίων. Το στροφικό πέταλο, οι 4 τένοντες, καλούνται δυναμικοί σταθεροποιητές (μεταξύ άλλων) και μας αφορούν, διότι αυτοί πιέζονται στο χώρο μεταξύ της κεφαλής του βραχιονίου, του ακρωμίου και κάποιων συνδέσμων, που δεν θα αναφερθούν, που σχηματίζουν τον ΥΠΑΚΡΩΜΙΑΚΟ ΧΩΡΟ (supraspinatus outlet). Το στροφικό πέταλο ελέγχει τις κινήσεις του χεριού, και διευκολύνεται η διέλευσή του στο χώρο που περιγράψαμε. Είναι οι ανωμαλίες, λειτουργικές ή ανατομικές του χώρου αυτού, που προκαλούν το σύνδρομο που περιγράφουμε, όπως ένα κυρτό ακρώμιο, ένας πεπαχυσμένος σύνδεσμος του ακρωμίου, ανυψωμένες ή ασταθείς κεφαλές, οστεόφυτα, αυχενική μονονευροπάθεια Α5-Α6 ρίζας, με αποτέλεσμα την πίεση, πόνο και προοδευτική εκφύλιση του υπερακανθίου, όταν ανυψώνεται το χέρι.

ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ ΤΟΥ ΩΜΟΥ ΣΤΗΝ ΑΘΛΗΣΗ

Υπέρχρηση ή επαναλαμβανόμενοι μικροτραυματισμοί του ώμου στην ανυψωμένη θέση του χεριού προδιαθέτουν την παθολογία του συνδρόμου. Τέτοια αθλήματα είναι η κολύμβηση, η αντισφαίρηση, η πετοσφαίρηση κ.λπ. Είναι κεφαλαιώδους σημασίας η γνώση του δευτεροπαθούς συνδρόμου, σε νέους αθλητές, που οφείλεται σε ήπια αστάθεια, έκκεντρες υπερφορτίσεις, μυϊκή ανισορροπία, βλάβες του επιχειλίου χόνδρου και άλλα αίτια που πρέπει να αναζητώνται στους νέους ασθενείς. Είναι λοιπόν η λειτουργική στένωση, λόγω του ασταθούς ώμου, εδώ το αίτιο της προστριβής και αυτό μάλλον τροποποιεί τους θεραπευτικούς στόχους μας. Η τριβή, σε αυτές τις περιπτώσεις θα προκαλέσει μικρορήξεις, αυτές θα επιφέρουν μεγαλύτερη αστάθεια και άναρχη υπερφόρτιση των δυναμικών σταθεροποιητών, και είσοδο στο φαύλο κύκλο του πόνου.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ

Ηλικία κάτω των 40: συνήθως από γληνο-βραχιόνιο αστάθεια ή ακρωμιοκλειδική νόσο.

Άνω των 40: συνήθως από γληνο-βραχιόνιο αρθρίτιδα ή προστριβή και εκφυλιστική τενοντοπάθεια.

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: Χειρωνακτική εργασία (εργάτες) και όσοι κάνουν μια επαλαμβανόμενη χρήση των χεριών προς τα εμπρός κύρια.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ: Αιφνίδιος οξύς πόνος υποδηλώνει ρήξη, ενώ τα προοδευτικώς αυξανόμενα συμπτώματα πόνου με την ανύψωση, συνήθως, κρύβουν σύνδρομο προστριβής.

ΕΝΤΟΠΙΣΗ: Η έξω, άνω και πρόσθια θέση και τα έντονα νυχτερινά ενοχλήματα  φωτογραφίζουν την πάθηση.

ΕΞΕΤΑΣΗ: Απαιτείται αρχικά αδρός επισκοπικός έλεγχος (ασσυμετρία μυών από πίεση υπερπλατίου νεύρου, μακρού θωρακικού), το ενεργητικό εύρος κίνησης που καταγράφουμε με γωνιόμετρα προς όλες τις κατευθύνσεις (για μελλοντική σύγκριση), η δυσκαμψία σε έξω στροφή με το χέρι σε απαγωγή κ.λπ. Γίνεται ψηλάφηση μαλακών μορίων, μυών και οστών, και έλεγχος με δυναμομέτρηση των εμπλεκομένων μυών. Συνεχώς γίνονται πολύ εξειδικευμένα test, με ενδιαφέρουσες ονοματολογίες (Neer, Hawkins, isolation, test xylocaine) σε περιπτώσεις προστριβής και άλλα (Sulcus, apprehension, relocation) σε αστάθειες, μα και με πολύ μεγάλη διαγνωστική αξία.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η πολυπλοκότητα του θαυμαστού μηχανισμού του ώμου απαιτεί τον αποκλεισμό παθήσεων που κάνουν τον ώμο επώδυνο, όπως: (τενοντίτιδα υπερακανθίου/δικεφάλου, δισκοπάθεια αυχένος, σύνδρομο θωρακικής εξόδου, σύνδρομο υπακανθίου, μυοσκελετικά άλγη σε αθλητές, ρήξεις επιχείλιου χόνδρου, ρήξεις υπερακανθίου, ακρωμιοκλειδική αρθρίτις, κακώσεις κλειδός, λοιμώξεις, όγκοι, αγγειακή νόσος κ.ά.)

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ: 4 λήψεις απαιτούνται για να αποκλεισθεί η ακρωμιοκλειδική ή γληνοβραχιόνιος αρθρίτις. Η κλασική προσθιοπίσθια, σε έσω στροφή με 20 μοίρες κλίση, μασχαλιαία και υπερακανθίου εξόδου (μορφολογία ακρωμίου).

Η ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΗΣΗ, με την ελάχιστα παρεμβατική φύση της, προσφέρει τα πλεονεκτήματα της άμεσης όρασης, παρέμβασης, χωρίς μειονεκτήματα ως ιατρικής πράξης.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

ΟΞΕΙΑ ΦΑΣΗ – ΣΤΟΧΟΙ: περιορισμός του πόνου και της φλεγμονής, της μυϊκής αχρησίας, η βελτίωση του εύρους κίνησης και της αρθροκινηματικής του ώμου. Μια αρχική περίοδος ενεργούς ανάπαυσης και εντατικό ασκησιολόγιο με τροποποίηση των κινήσεων είναι τα κύρια βήματα. Η φυσικοθεραπευτική επιστράτευση αναλγητικών μέσων, τεχνολογικών βοηθημάτων και η εκπαίδευση του ασθενούς, και των νευρομυϊκών λειτουργιών του ώμου πρέπει να επιδιώκονται.

ΥΠΑΚΡΩΜΙΑΚΕΣ ΕΓΧΥΣΕΙΣ: Οι ανάγγειοι ιστοί των τενόντων συγκεντρώνουν ελάχιστη ποσότητα των χορηγουμένων από το στόμα αναλγητικών, γι’ αυτό και τόσο συχνά καταλήγουμε στις υπακρωμιακές ενέσεις ξυλοκαΐνης, κορτιζόνης, αλλά και τελευταία σε πλάσμα από το ίδιο το αίμα του ασθενούς, πλούσιο σε αναγεννητικούς των ιστών οστεοβλαστών.

ΦΑΣΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ: Η ισοκινητική και ισομετρική ενδυνάμωση, οι εργομετρικές ασκήσεις, η ισοτονική πλέον αποκατάσταση θα επαναφέρουν τη λειτουργία στα επιθυμητά επίπεδα. Μετά από 3-6 μήνες, το 60-90 τοις εκατό των ασθενών βελτιώνεται σημαντικά. Ο ιδανικός χειρουργικός ασθενής είναι αυτός που δεν βελτιώνεται με την πάροδο αυτού του διαστήματος, που εμφάνισε θετική δοκιμασία ξυλοκαΐνης, στο ιατρείο, με τύπου 3 ακρώμιο ή μεγάλο οστεόφυτο, και αλλοιώσεις στον τένοντα στη μαγνητική τομογραφία. Σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς, η αρθροσκοπική αντιμετώπιση συνοδεύεται με ποσοστά βελτίωσης της τάξης του 85%, σε επιλεγμένα εννοείται κέντρα και από πιστοποιημένους αρθροσκόπους. Η αρθροσκοπική αντιμετώπιση αποσυμπίεσης, ακρωμιοπλαστικής, και σε λίγες περιπτώσεις συρραφής, συνοδεύεται πάντοτε από πρόγραμμα ενδυνάμωσης μετεγχειρητικό, και οι χειρουργικές τεχνικές προτιμήσεις του καθενός μας συζητώνται με τους ασθενείς μας (και δεν αναφέρονται στο τρέχων κείμενο).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η Έγκαιρη διάγνωση του συνδρόμου υπακρωμιακής προστριβής μπορεί να προφυλάξει τον ασθενή από διαδοχική αλυσίδα επιπλοκών, όπως η συμφυτική θυλακίτιδα, ευμεγέθεις τενόντιες ρήξεις και αρθρίτιδα, και αλγοδυστροφία. Για κάθε περιστατικό επώδυνου ώμου πρέπει να θυμόμαστε λέξεις κλειδιά, όπως λοιμώξεις, όγκοι, περιφερικές νευροπάθειες, αγγειακή βλάβη και να αποκλείονται άμεσα. Η Επιλογή της θεραπείας για τον καθένα, ενώ διέπεται από κοινές αρχές, ωστόσο διαφοροποιείται από τις απαιτήσεις σε έργο από το χέρι του καθενός, απαιτητή ευπραξία για βιοποριστική εργασία, η ηλικία, και κύρια η βιολογική.